כשלון של ניתוח קיצור קיבה SRVG 

כשלון של ניתוח SRVG

Silastic Ring Vertical  Gastroplasty

 התפתחות ניתוח מסוג זה הונעה על ידי פיתוחם של מכשירי מכלבים, בעזרתם ניתן היה להקטין נפח קיבה מתפקדת כמאגר על ידי התקנת קו סיכות אנכי והשארת כיס מוקטן. עד מהרה הסתבר כי חייבים להגביל את מוצא הכיס על ידי טבעת קשיחה, וזאת בכדי למנוע התרחבות מוקדמת של מוצא הכיס המוקטן.  סוגים רבים של טבעות או רצועות שימשו למטרה  זו:

1. 1. טבעת בנויה מסילסטיק מכאן השם  Silastic Ring Vertical  Gastroplasty (SRVG) 
2. 2. טבעת הבנויה מרשת מרלקס, פרולן, או  חומר לא נספג אחר, וזה נקרא 

Vertical Banded Gastroplasty  (VBG )

1. 3. בהמש, עם הופעה של הטכניקה הלפרוסקופית - הופיעה טבעת מחומר "גורטקס", לא מתכווננת, אשר הושתלה כמו הטבעת המתכווננת של ימינו על החלק הגבוה של הקיבה, ללא קוו סיכות. חלוץ הניתוח הזה בישראל היה פרופ' דודאי.

עבודות רבות הראו, כי אחוז לא מבוטל מהמנותחים לא הצליח להשיל אפילו 50% מעודף משקלם בטווח ארוך. הסיבות לכך היו כרוכות בהתרחבות הכיס, בהבקעות קו הסיכות והיווצרות מעבר חופשי בין הכיס העליון להמשך הקיבה ובהסתגלות המנותחים למגבלת יכולת האכילה של מזון מוצק ומעבר לכלכלה נוזלית עתירת קלוריות. חלק מהמנותחים נזקקו לניתוח נוסף לצורך הוצאת הטבעת עקב היצרות קשה שנוצרה באזור הטבעת. בנוסף, רבים מאלה שהשילו משקל עודף החלו לסבול  מצרבות  קשות ומהקאות תכופות. חוסר שביעות הרצון מהגישה הניתוחית הפתוחה ומתוצאותיה הביאו לזניחת הניתוח לטובת ניתוחים יעילים יותר.מעטים הכירורגים שמבצעים כיום ניתוח זה.

לכן רבים החולים שעברו את הניתוח VBG & SRVG אשר נאלצים לעבור ניתוח חוזר בשל עליה חוזרת במשקל וצרבות קשות. 

לצורך טיפול בכשלון של הניתוח מבחינת המשקל ניתן לבצע ניתוחים הבאים:

1. 1. טבעת מתכווננת  (Adjustable Gastric Banding) 
2. 2. מעקף קיבה, (Roux-Y Gastric Bypass)  
3. 3. ניתוח ששמו  Biliopancreatic Diversion BPD ((Scopinaro

ניתוח שרוול אחרי SRVG  זה אפשרי מבחינה טכנית, אך הוא מלווה בסיכון מאוד גבוהה לסיבוכים.

נפרט מעט על כל אופציה בנפרד. 

1. 1. ניתוח טבעת מתכווננת ניתן לביצוע אחרי ניתוח VBG & SRVGהן בשיטה הלפרוסקופית והן פתוחה. גם כניתוח ראשוני לניתוח טבעת יש מגבלות . ההצלחה של הניתוח דורשת הענות רבה בהרגלי אכילה להנחיות של דיאטה, כגון לעיסה איטית ומוקפדת, המנעות מאכילת מזון רך ונוזלי (כגון מזון טחון, מתוק, גלידות, מילקשייקים) לצורך ירידת משקל מטבית.  אנשים שנכשלו בניתוח מגביל ראשון ( VBG & SRVG) סיכויי הכשלון בניתוח טבעת גבוה יותר, משום שפועל באותו המנגנון, והסברה המקובלת גורסת 
2. 2. מעקף קיבה סטנדרטי ניתן לביצוע אחרי ניתוח SRVG. היתרון שלו הוא שניתן לבנות כיס קיבה קטן מכיס קיבה גדול שנוצר מהתרחבות של הכיס העיליון של ה SRVG, ולהשאיר קוו סיכות ישן בקיבה המנותקת ולהימנע מ"התנגשות" שני קווי סיכות. זהו ניתוח מאתגר מאוד טכנית משום שיש להפריד את כל ההדבקויות באיזור של הכיס העליון, האיזור הכי קשה לגישה. לכן הסיכון של הניתוח גבוה יותר משמעותית מהניתוח הראשוני. 
3. 3. ניתוח סקופינרו הוא ניתוח שבו מבצעים כריתה חלקית לרוחב של הקיבה הרחיקנית ומבצעים מעקף של המעי הדק, עם המעי המשותף לספיגה באורך של 50 -60 סמ'. כיוון שבניתוח זה ניתן ליצור כיס קיבה בגודל של 250-300 סמק, ניתן לבצע חיתוך שכולו מתחת לאיזור הניתוח הקודם, ובזה היתרון הטכני המשמעותי של הניתוח. כך נמנעים מלהיכנס לאיזור של ההדבקויות הקשות בחלק העליון הקשה לגישה של הקיבה. גם ההשקה (האנסטומוזה) שיוצרים בניתוח זה נמצאת בקיבה בריאה יותר שלא מצולקת על ידי ניתוח קודם. החסרון של הניתוח  - הסיכוי לתת ספיגה של הויטמינים ושילשול כתוצאה מכך.

זאת אופציה שהיעילות שלה דומה לניתוח מעקף תריסריון (Duodenal Switch) אך ללא סיכון של התנגשות של שני קווי סיכות על הקיבה.

השיקולים בביצוע אחד מהניתוחים

הסיבה העיקרית לביצוע הניתוח החוזר:

כאשר הסיבה לביצוע הניתוח היא עלית משקל בלבד - הניתוח של סקופינרו  הוא היעיל ביותר. ניתוח זה גמיש במובן מסוים, כיוון שבו לא נכרת שם חלק מהמעי, והתת ספיגה ניתנת להפיכה חלקית או מלאה במידת הצורך.

אם הסיבה לניתוח הן צרבות קשות - האופציה של מעקף קיבה היא האופציה הטובה ביותר. ניתוח מעקף ידוע כניתוח מבטל ריפלוקס קיבתי-וישטי. החסרון הוא הירידה במשקל לא קבועה ולא אחידה, והעדר אופציה בביצוע תיקון.

החולים בהם ניתוח SRVG היה יעיל מלכתחילה ולא לווה בהקאות רבות ובחולים בהם ההענות להנחיות תזונתיות היתה גבוהה (קבוצה קטנה של מנותחים) הנחת טבעת מתכווננת היא אופציה טובה ויעילה.

יש לזכור שהסיכון הניתוחי בכל ניתוח חוזר גבוה יותר מהניתוח הראשוני.

כאשר מחליטים על הניתוח, יש לבדוק את כל גורמים החשובים בהחלטה על בית החולים והמנתח.

המועמד שיבקר אצל מנתח שמבצע רק ניתוח אחד בלבד (למשל רק ניתוח טבעת או רק ניתוח שרוול) תמיד יקבל המלצה על אותו הניתוח, כאשר תמיד יימצא הסבר למה הניתוח הזה הכי מתאים.  הרי המנתח לא רוצה שהמועמד ילך למנתח אחר...גם המנתח שטוען כי מבצע ניתוח מסוים - כדאי לשאול אותו כמה ניתוחים כאלה ביצע משום שאולי הוא מבצע ב95% ניתוח קבוע המועדף עליו, וב5% עוד ניתוח נוסף, רק על מנת לציין את העובדה שיש מגוון... 

הלקח: לשאול את מנתח שאלות

1. a. אילו סוגי הניתוחים הוא מבצע?
2. b. מה החלוקה על פי הניתוחים?
3. c. כמה ניתוחים הוא ביצע בשנה האחרונה (או בכלל) מכל סוג?
4. d. כמה שנות ניסיון יש לו בכל ניתוח?

כל אחד מהניתוחים האלה ניתן לבצע בשיטה הלפרוסקופית או בשיטה פתוחה. שיטה לפרוסקופית דורשת מיומנות גבוה ולא כל כירורג שולט בה ברמה מספקת על מנת לבצע את הניתוח המורכב. 

על כן, קיימות אופציות מגוונות לניתוח חוזר, ויש חשיבות רבה בהתיעצות בכירורג המנוסה בכל האופציות האפשריות.